Anamnesebogen

Hiermit bestätige ich, den Anamnesebogen nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt zu haben.

Ich bin damit einverstanden, dass im Zuge meiner Behandlung persönliche sowie gesundheitsbezogene Daten (auch Informationen über meinen Zustand bei Übernahme der Behandlung; die Vorgeschichte einer Erkrankung, die Diagnose, der Krankheitsverlauf sowie Art und Umfang unserer Leistungen einschließlich der Anwendung von Arzneimitteln) ermittelt, gespeichert und im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit an Dritte (z.B. Krankenkassen, andere Behandler) weitergegeben werden. Bei Angabe meiner e-mail Adresse bin ich damit einverstanden, dass Daten übermittelt werden könnten und nehme zur Kenntnis, dass durch die Übermittlung der Daten unberechtigte Dritte Kenntnis über Informationen erhalten könnten. Mir ist bewusst, dass dies zur Offenlegung meines Gesundheitszustandes führen kann. Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden; die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung meiner Daten bleibt bis zum Einlangen des Widerrufs davon unberührt.